平安保险门诊急诊团体医疗保险、住院团体医疗保险理赔须知2018版

 

一、门诊用药量限制——超过以下用药量限制的,保险公司不承担给付保险金责任:
急诊限3天用量,一般门诊限7天用量,门诊慢性病限14天用量。对明确诊断、病情稳定的高血压、糖尿病、心脏病及大病门诊,因治疗需要长期连续服用同一类药物,门诊可酌情限1个月内用量。上次门诊有两天以上余量,本次门诊不可重复续用相同药品。
二、因下列情形之一,造成被保险人医疗费用支出的,保险公司不承担给付保险金责任:
1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
2)被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
3)被保险人殴斗、醉酒,主动吸食或注射毒品;
4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
5)战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;
6)核爆炸、核辐射或核污染;
7)遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常、先天性疾病、精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定);
8)被保险人在康复医院、联合诊所、民办医院、私人诊所、家庭病房、按摩医院、挂床等就诊发生的费用;
被保险人因牙护理、牙移植、义齿、镶牙、牙体缺损修复、烤瓷牙、治疗性或非治疗性洁牙等发生的医疗费用,以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及美容所发生的费用;(被保险人因龋齿、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、阻生齿治疗以及牙周组织疾病,如牙周炎、牙龈炎、根周炎(洁牙治疗除外),所发生的医保范围内的合理医疗费用,属于保险人保险责任范围);
*洁牙项目包含龈上洁治术、超声波洁治术、龈下刮治术、根面平整术
9)皮肤色素沉着、面部痤疮、面膜,疤痕美容、激光美容、脱痣、祛除纹身、除皱、祛雀斑、开双眼皮、治疗白发、治疗秃发、脱发、植发、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等项目的治疗或其他美容治疗(被保险人治疗痤疮、秃发的药品费属于保险责任范围, 费用范围同所投保方案门急诊责任)
10)   矫形治疗、腋臭、口吃、鼻鼾手术(阻塞性睡眠呼吸暂停综合症除外)、平足治疗;
11)   如减肥、增胖、增高等项目;各种健康体检项目:如体检、疾病普查等项目;各种预防、保健性、疗养、静养或特别护理的诊疗项目:如各种疫苗预防接种、足部反射推拿疗法、健身按摩等项目;
12)   验光、配镜、装配假眼或助听器、屈光不正治疗和斜视眼的矫治手术
13)   各种不孕不育症、备孕相关费用、性功能障碍;
14)   被保险人所发生的就诊地社会基本医疗保险主管部门规定全额自费的医疗费用;
15)   被保险人所发生的就诊地社会基本医疗保险主管部门规定部分自费的诊疗项目费用与药品费用;
16)   被保险人因妊娠、分娩、流产及计划生育等以及由以上原因引起的并发症导致引起的医疗费用(若有女性生育责任另有约定参照则以其为准);
17)   整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故所致的相关费用;
18)   被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
19)   各种医疗鉴定项目:如劳动能力鉴定(职工劳动、工伤、职业病诊断鉴定),精神病人的司法鉴定,医疗事故鉴定,各种验伤费等;
20)   被保险人在非保险人指定或者认可的医院治疗;被保险人未能提交原始发票的费用;
21)   被保险人门诊就诊日期或住院入院日期在保险协议有效期外而发生的医疗费用,以及在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用;
22)   检查、治疗、用药与所诊断疾病不符的;
23)   代配药、外配药、代诊
24)   无相关主述、疾病诊断的病史,直接配药或取药的;
25)   索赔时未同时提供电脑打印的费用明细清单的或盖收费章注明药品价格处方的;
26)   投保时告知有社保人员未经医保结算进行诊治,未提供社保专用正式发票进行索赔的(被保险人出差无法使用社保卡、无社保卡被保险人该项不作为除外责任);
27)   从事潜水、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机或滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。
28)   保险单中特别约定的除外疾病。
29)   因既往疾病(在乙方首次投保医疗保险前已患下列疾病)发生的医疗费用支出为医疗保险责任的责任免除:
被保险人在乙方首次投保医疗保险前所患恶性肿瘤、心脏病(心功能不全II级及II级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压(II级及II级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、癫痫病、先天性疾病、遗传性疾病、精神和行为障碍(依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》确定)、艾滋病、性病、《中华人民共和国传染病防治法》规定的传染病、已有残疾的治疗和康复所发生的医疗费用支出。
三、急诊的定义, 特指以下情况:
1、高热(成人38.5度,小儿39度以上);
2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻;
3、各种原因的休克;昏迷;癫痫发作;
4、严重喘息、呼吸困难;
5、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常;
6、高血压危象、高血压脑病、脑血管意外;
7、各种原因所致急性出血;急性泌尿道出积血、尿闭、血闭、肾绞痛;
8、各种急性中毒(食物或药物中毒)、各种意外(触电、溺水);
9、脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤;
10、各种有毒动物、昆虫咬伤、急性过敏性疾病;
11、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿,突然视力障碍者以及眼外伤;
12、两个月以内婴儿疾患。
四、指定医院
上海本地被保险人指定医院范围为本市范围138家医院,但不包括家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊(需)病区、特诊(需)病房,(医院名录详见第5-9页附表)
 外地被保险人必须在当地三级医保定点公立医院、二级以上(含二级)的儿童医院和妇幼保健院,以及二级医保定点公立医院内就诊治疗,但不包括符合上述条件的家庭病房、挂床住院、外宾病区、特诊(需)病区、特诊(需)病房和合资、独资病房(医院)、作为诊所、康复、护理、休养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构以及不能出具电脑打印发票和费用明细清单的医院,也不包括上述二级医保定点公立综合性医院中的部队医院,武警医院、职工医院、康复医院、联合诊所、民办医院。
被保险人遇本协议约定之急诊情况时,可就近选择医保定点公立医院治疗,保险公司承担保险责任。
若指定医院有不合理收费行为或者违反当地社会医疗主管部门的有关规定,保险公司将有权在合同期内取消该医院的指定医院资格并通知投保人。
五、医疗费用涉及第三方支付的按以下约定进行赔付:
主被保险人及连带配偶的意外医疗及健康保险责任中,若被保险人已从其它途径(包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何保险机构)获得的补偿,保险人在扣除其他途径已获得的补偿后,对于剩余部分费用根据本合同约定在保险责任金额限额内按照约定的赔付范围、免赔额、级距和给付比例给付保险金。
连带被保险人(子女)的合理医疗费用若已通过其他途径取得补偿,保险人按连带子女医疗费用给付原则进行给付,累计给付以保险金额为限。
【连带子女医疗费用给付原则】将合理医疗费用减去其它途径给付的费用后得出A值,同时将合理医疗费用(不扣除其它途径支付费用)按各责任项给付标准正常理算后得到B值,按照A、B两个值中较小的值给付。
【特诊/特需病区、特诊/特需病房】:指诊疗费\挂号费\诊查费\诊金\医事服务费、床位费高于就诊地社会基本医疗保险规定的支付范围的门诊病区、住院病房,上海地区还包括A等病房
【在乙方首次投保前】指在乙方最近一个连续投保期间的首次投保前。
 
注意:“理赔须知中内容与投保说明书/投保确认函/保单特别约定不符的,以投保说明书/投保确认函/保单特别约定内容为准。”该告知函是对于平安补充门诊急诊团体医疗保险条款和平安补充住院团体医疗保险条款、平安住院团体医疗保险条款的补充说明,未尽事宜详见所附条款
 
 


 

投保单位声明:
我们已经认真阅读本须知,确认其中所有内容均已完全理解并同意接受。
特此声明!
投保单位负责人签章:                
投保单位签章:   
 
日期:             
(注:本须知一式二份,并作为投保单和保险单附件。)


 

我司指定的 上海市138家医院名录
名称
地址
电话
宝山
/
/
上海交通大学医学院附属第九人民医院(北部)(上海宝钢医院)
漠河路280号
56691101
上海市第一人民医院宝山分院(上海市宝山区吴淞中心医院)
同泰北路101号
56162417
上海市宝山区中西医结合医院
友谊路181号/友谊支路301号
56601100
复旦大学附属华山医院宝山分院(上海市宝山区仁和医院)
长江西路1999号
56731199
上海市宝山区大场医院
大场少年村路1号
56680702
上海市宝山区罗店医院
罗店镇罗溪路121号
56861995
宝山区妇幼保健所
同泰北路531号
56174273
复旦大学附属华山医院北院
宝山区陆翔路108号
66895999
长宁
/
/
上海市同仁医院(上海交通大学医学院附属同仁医院)
仙霞路1111号
62909911
上海市同仁医院(东院)(上海交通大学医学院附属同仁医院(东院))
愚园路738号
62524259
上海市长宁区光华中西医结合医院
新华路540号
62805833
上海市长宁区妇幼保健院
武夷路773号
62288686
长宁区天山中医医院
娄山关路868号
62418056
上海复旦大学附属华山医院江苏路分部
江苏路796号
62489999
上海电力医院
延安西路937号
62512188
虹口
/
/
上海市第一人民医院(上海交通大学附属第一人民医院)
武进路85号
63240090
上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院
甘河路110号
65161782
上海市公共卫生临床中心(复旦大学附属公共卫生临床中心)
水电路56号
63062125
上海市第一人民医院分院(上海市第四人民医院)
四川北路1878号
56663031
上海市江湾医院
场中路22号
65422593
上海市中西医结合医院
保定路230号
65415910
上海建工医院
中山北二路2199号
65366688
黄浦
/
/
上海交通大学医学院附属仁济医院
山东中路145号/闵行区江月路2000号/浦东新区灵山路845号(北院)
58752345
上海长征医院(第二军医大学第二附属医院)
凤阳路415号
63610109
上海交通大学医学院附属第九人民医院
制造局路639号
63138341
复旦大学附属妇产科医院(上海市红房子妇产科医院)
方斜路419号
63455050
上海市黄浦区中心医院
四川中路109号
63212487
上海市黄浦区中西医结合医院
黄家路163号
63774871
上海市第二人民医院
多稼路1号
33760126
上海市黄浦区传染病医院
中山南一路256弄
63168211
上海市黄浦区妇幼保健院
中华路1515号
63280026
静安
/
/
复旦大学附属华山医院
华山路499号
62489999
华东医院(复旦大学附属华东医院)
延安西路221号
62483180
上海市第一妇婴保健院
长乐路536号/浦东新区耀华路395号/浦东新区高科西路2699号
54035206
上海交通大学医学院附属儿童医院(上海市儿童医院)
北京西路1400弄24号/泸定路355号(2-27)
62474880
上海市眼病防治中心
康定路380号
62672724
上海市静安区中心医院
西康路259号
62474530
上海邮电医院
长乐路666号
54047060
黄浦(原卢湾)
/
/
上海交通大学医学院附属瑞金医院
瑞金二路197号
64370045
上海中医药大学附属曙光医院
普安路185号
53821650
上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院(上海市卢湾区中心医院)
重庆南路149号
63864050
黄浦区香山中医医院
复兴中路528号
53061730
上海市黄浦区妇幼保健院
丽园路712-1号
53510224
上海市黄浦区东南医院
瞿溪路987号
63037638
闵行
/
/
上海市第五人民医院(复旦大学附属第五人民医院)
鹤庆路801号
64308151
上海市闵行区中心医院
莘松路170号
64923400
上海市闵行区吴泾医院
吴泾剑川路155号
64502371
闵行区妇幼保健院
顾戴路805号
64502371
复旦大学附属肿瘤医院分院(上海市闵行区肿瘤医院)
瑞丽路106号
64629290
浦东新区
/
/
上海交通大学医学院附属仁济医院东院
东方路1630号
58752345
上海中医药大学附属曙光医院
浦东张江张衡路528号
51328888
上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心
东方路1678号
38626161
上海市东方医院(同济大学附属东方医院)
即墨路150号
38804518
上海市浦东新区公利医院
新区苗圃路219号
58858730
上海市浦东新区人民医院
川沙镇川环南路490号
58981990
上海市第七人民医院
高桥镇大同路358号
58670561
上海市浦东新区浦南医院
浦东南路2400号/临沂路219号(14-4-20)
58892700
上海市浦东新区传染病医院
华夏东路3018弄46号
58924080
上海市浦东新区妇幼保健院
红枫路599号
50306088
浦东新区中医医院/罗山分院
绣川路340号
58989669
浦东新区肺科医院
秦嘉岗路1569号
58560169
上海中医药大学附属龙华医院
上海市浦东新区上南路800弄45号(浦东分院)
58835753
上海市东方医院南院
云台路1800号
38804518
普陀
/
/
同济大学附属同济医院
新村路389号
56051080
上海市普陀区中心医院(上海中医药大学附属普陀区中心医院)
兰溪路164号
62572723
上海市普陀区人民医院
江宁路1291号
32274550
上海市普陀区妇婴保健院
长寿路170号/同普路517号
62994352
普陀区中医医院
曹杨路1261号
62602922
上海市普陀区利群医院
桃浦路910号
52780030
徐汇
/
/
复旦大学附属中山医院
枫林路180号
64041990
上海中医药大学附属龙华医院
宛平南路725号
64385700
上海交通大学医学院附属第六人民医院(上海市第六人民医院)
宜山路600号
64369181
复旦大学附属肿瘤医院(上海市红十字会肿瘤医院)
零陵路399号
64175590
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
汾阳路83号/浦东新区耀华路389号(14-6-6)/徐汇区宝庆路19号
64377134
复旦大学附属儿科医院
闵行区万源路399号/医学院路130号
64931990
中国福利会国际和平妇幼保健院
衡山路910号
64070434
上海交通大学医学院附属胸科医院(上海市胸科医院)
淮海西路241号
62821990
上海市徐汇区中心医院
淮海中路966号
54037810
上海市徐汇区大华医院
老沪闵路903号
64535555
上海市第八人民医院
漕宝路8号
34284588
上海市徐汇区枫林街道社区卫生服务中心(上海市徐汇区宛平医院)
双峰路450号
64399271
徐汇区斜土路街道社区卫生服务中心
零陵北路2号
64042337
杨浦
/
/
上海交通大学医学院附属新华医院
控江路1665号
65790000
上海长海医院(第二军医大学第一附属医院)
长海路174号
25070684
上海市肺科医院(上海市职业病防治院)
政民路507号
65115006
上海东方肝胆外科医院(第二军医大学第三附属医院)
长海路225号
25070862
上海市杨浦区中心医院
腾越路450号
65690520
上海市杨浦区控江医院
双阳路480号
65433625
上海市杨浦区中心医院安图分部
延吉东路200号
55820464
上海市杨浦区市东医院
市光路999号
65882999
上海市杨浦区妇幼保健院(所)
江浦路667号/长阳路1389弄75号乙
55212090
上海市杨浦区中医医院
眉州路34号
65430470
复旦大学附属妇产科医院(上海市红房子妇产科医院)
沈阳路128号
36392225
静安(原闸北)
/
/
上海市第十人民医院(同济大学附属第十人民医院)
延长中路301号/皮肤病分院:上海市虬江路1057号
66300588
上海市中医医院
芷江中路274号
56639828
上海市静安区北站医院
南星路29号
63549199
上海市静安区市北医院
共和新路4500号
56482208
静安区中医医院
延长中路288号
56037285
崇明
/
/
上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院(上海市崇明县中心医院)
南门港街25号
69699367
上海市崇明区第三人民医院(原上海市崇明县庙镇人民医院)
庙镇镇为民街24号
59361643
上海市第十人民医院崇明分院
堡镇向阳东路66号
59421307
上海市崇明区传染病医院
城桥镇利民路518号
69622008
上海市崇明区妇幼保健所
城桥镇一江山路616号
59622997
崇明区横沙乡社区卫生服务中心
崇明县横沙乡民东路1573号
56890560
崇明区长兴镇社区卫生服务中心
崇明县长兴乡凤南路59号
56850586
嘉定
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/
上海市嘉定区南翔医院
南翔镇众仁路495号
59178340
上海市嘉定区中心医院(上海交通大学医学院附属仁济医院嘉定分院)
城北路1号
69987008
上海市嘉定区中医医院
博乐路222号
59529068
上海市嘉定区妇幼保健院
嘉定镇高台路1216号
39911712
上海市嘉定区安亭医院
安亭镇昌吉路204号
59579914
上海东方肝胆外科医院(第二军医大学第三附属医院)
嘉定区墨玉北路700号
25070862
上海交通大学医学院附属瑞金医院北院
嘉定区希望路999号
67888999
金山
/
/
复旦大学附属金山医院
龙航路1508号
57949999
上海市公共卫生临床中心(复旦大学附属公共卫生临床中心)
金山区漕廊公路2901号
37990333
上海市第六人民医院金山分院(上海市金山区中心医院)
朱泾镇健康路146号
57317312
上海市金山区亭林医院
亭林镇寺平北路80号
57232481
金山区妇幼保健所
朱泾镇南圩路12号
57311290
上海市金山区中西医结合医院
枫泾镇白牛路291号
57351423
上海市金山区漕泾镇社区卫生服务中心
漕泾镇中一东路99号,漕泾镇运石路85号,漕廊公路985弄,护塘村邓桥1117号,阮巷村明华1083号,水库村长堰1155号,增丰村2058号
37250156
青浦
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/
复旦大学附属中山医院青浦分院(上海市青浦区中心医院)
青浦镇公园东路1158号
69719190
上海市青浦区朱家角人民医院
朱家角镇新风路167号
59240924
上海市青浦区中医医院
青浦镇青安路95号
59733301
松江
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上海市松江区中心医院(上海交通大学附属第一人民医院松江分院)
中山中路748号
67720001
上海市松江区泗泾医院
泗泾镇泗通路389号
57610801
上海市松江区方塔中医医院(上海中医药大学附属曙光医院松江分院)
中山东路39号
57833754
上海市松江区妇幼保健院
西林北路1010号/乐都西路867-871号2号楼4楼
57723112
上海交通大学附属第一人民医院南院
新松江路650号
63240090
上海市松江区九亭医院
九新公路155号
57635959
奉贤
/
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上海市奉贤区中心医院(上海交通大学附属第六人民医院南院)
南桥镇南奉公路9588号
57420702
上海市奉贤区奉城医院
奉城镇川南奉公路9983号
57522565
上海奉贤区中医医院
江海路338号、华苑路4号/变更为:奉贤区南奉公路9588号(14-4-15)
57420840
上海市奉贤区古华医院
南桥镇南奉公路9220号
57411471
浦东新区(原:南汇区)
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上海市浦东医院(原复旦大学附属华山医院南汇分院、上海市浦东新区南汇中心医院)
惠南镇拱为路2800号
58014052
上海市浦东新区周浦医院
周浦镇关岳路135号/周园路1500号/康沈路1478号
68135590
上海市浦东新区光明中医医院
惠南镇东门大街43号
68019059
上海市浦东新区南华医院
惠南镇城北门路71号
58020135
上海市浦东新区妇幼保健院
惠南镇人民东路3030号
58020175
上海交通大学医学院附属第六人民医院东院
浦东新区南汇新城环湖西三路222号
38297000

 
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